放射治療是鼻咽癌公認和有效的根治性治療方法，在精準放療的時代，鼻咽癌的放射治療效果是非常好的。因此如何改善患者的生存質量是在治療時一個非常重要的考慮因素。TOMO計劃能夠在提高靶區覆蓋的同時，降低鼻咽癌患者重要器官的受照劑量，這就可能降低放療產生的不良反應和減輕并發癥的嚴重程度，提高患者的長期生存質量。
計劃摘要
對于重要危及器官，TOMO計劃的受量均要低于VMAT計劃。如脊髓的最大劑量由39.27Gy降為31.98Gy，腦干的D1cc由48.87Gy降為44.60Gy，這將會降低放射性脊髓損傷和腦損傷的發生概率。兩側腮腺的V30和平均劑量與鼻咽癌放療常見的副反應口干燥癥關系密切，而TOMO計劃的這些值都明顯低于VMAT計劃。
一、處方劑量
患者信息：女性，37歲，鼻咽癌，T3N1M0
靶區處方劑量
GTV-T-P、GTV-NL-P、GTV-NR-P 70.95Gy/33F;
CTV-1-P 62.7Gy/33F; CTV-2-P 56.1Gy/33F;
CTV-NL-P、CTV-NR-P 54.45Gy/33F.
危及器官限量
Cord: Dmax<40Gy
Stem: D1cc<60Gy
雙側腮腺: V30<50% / Dmean<30Gy
雙側晶體: Dmax<5Gy
雙側視神經、視交叉: Dmax<50Gy
二、計劃設計與評估
基于患者CT圖像由同一名物理師分別制定1個TOMO計劃和1個VMAT計劃，并確保95%的靶區體積滿足處方劑量要求。其中TOMO計劃在Precision工作站(版本2.0)設計，所使用的加速器為中核安科銳Radixact X5螺旋斷層放療系統;VMAT計劃在飛利浦的Pinnacle³放療計劃系統(版本16.2)上設計(360°雙弧)，所使用的加速器為醫科達AXESSE直線加速器。兩個計劃的總體設計時間相當，均在4-5小時左右。
采用DVH圖、均勻性指數(homogeneity index，HI)、適形性指數(conformal index，CI)作為計劃評價指標。
其中HI的值越小，表示靶區內劑量均勻性越好;CI值越大，說明靶區適形度越好。HI及CI計算公式如下：
圖1 VMAT計劃DVH圖
圖2 TOMO計劃DVH圖
這兩個計劃的靶區尤其是GTV-T/NL/NR-P的曲線差異不大，但TOMO計劃的大部分危及器官相較于VMAT計劃都有所降低。尤其是腦干與脊髓的高量區明顯左移(紅色與藍色圓圈所示)，且兩條腮腺的曲線也有明顯降低(紅色箭頭標注)。
圖3 TOMO與VMAT計劃劑量曲線分布圖
從層面劑量分布來看，對于重要的危及器官如腦干與脊髓，TOMO計劃在這些區域的劑量跌落更快(紅色箭頭處)，靶區的整體適形性也優于VMAT計劃(藍色箭頭所示)。此外，氣管、喉和甲狀腺區域，TOMO計劃的低劑量35Gy范圍顯著縮小(黃色箭頭處)。
三、計劃靶區及危及器官參數對比
表1 TomoTherapy與VMAT計劃靶區劑量學參數比較
如表格1所示，TOMO計劃與VMAT計劃的靶區HI及CI值整體差異較小，但對于大部分靶區TOMO計劃的HI及CI值均略優于VMAT計劃。
表2 TomoTherapy與VMAT計劃靶區危及器官的受照參數比較
總結
TOMO計劃能夠在不影響鼻咽癌靶區受照劑量的同時，明顯降低腫瘤旁危及器官的受照劑量。針對鼻咽癌的患者實施TOMO治療，比較安全可行，且理論上能夠降低患者的放療副反應概率。
（來源：中核安科銳）
