“學(xué)者用功之深，窮理之熟，然后能融會(huì)貫通,以至于此。”——朱熹《朱子全書·學(xué)三》
中核安科銳特推出“神奇療法”系列，這是一個(gè)展示CyberKnife和TomoTherapy臨床治療卓越成果以及國內(nèi)用戶分享交流的平臺(tái)，通過深入剖析臨床病例來為醫(yī)療專業(yè)人士提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，致力于探索及推廣最新最專業(yè)的放療技術(shù)，為患者提供更精準(zhǔn)、更高效的治療方案。
病例展示
患者女，50歲，宮頸癌伴盆腔、腹膜后、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
患者XXX，既往月經(jīng)規(guī)律，2022年開始出現(xiàn)分泌物增多，后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血多于月經(jīng)量，有血塊，無腹痛、腹瀉等其他不適。山東省腫瘤醫(yī)院收治該患者入院，進(jìn)一步經(jīng)宮頸活檢、CT增強(qiáng)掃描、MR增強(qiáng)掃描、骨掃描等檢查后，明確診斷結(jié)果為子宮頸癌(宮頸鱗癌IVb期)，同時(shí)伴有多部位(腹膜后、盆腔、腹股溝)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
治療計(jì)劃
患者首次就診于山東省腫瘤醫(yī)院，CT掃描：結(jié)合臨床，符合宮頸癌;腹膜后、盆腔、左腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腹膜后多發(fā)融合成團(tuán)淋巴結(jié)，最高至腹腔干水平)。盆腔MR檢查：1.符合宮頸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;宮腔積液;盆腔積液;2.雙側(cè)附件區(qū)飽滿并囊性灶，建議觀察。宮頸活檢病理：(子宮頸)呈乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌圖像，請(qǐng)結(jié)合臨床。免疫組化：PD-L1(22C3)*(CPS 約10)。診斷為子宮頸鱗癌IVb期。在充分評(píng)估患者病情后，結(jié)合患者訴求和病史、身體狀況，謝鵬教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年婦科腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)此類患者提出了一種根治性的綜合治療模式：化療+體外放療+后裝放療。此外，腫瘤組織PD-L1表達(dá)陽性，CPS≥10，患者雖無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，但考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，免疫治療獲益可能性大，后續(xù)可免疫治療。放療方面，患者腫瘤由于病灶相對(duì)較多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，技術(shù)難度極大，普通體外放療技術(shù)實(shí)現(xiàn)困難，需要依靠先進(jìn)的螺旋斷層放療技術(shù)(TOMO)。
患者先進(jìn)行3周期全身化療，之后行大孔徑CT定位，掃描部位為上腹部+下腹部+盆腔，常規(guī)增強(qiáng)CT sim，負(fù)壓袋固定，定位過程順利。制定體外放療計(jì)劃：6MV TOMO，上界至肝門水平以上，下界包括腹股溝淋巴結(jié)，CTV以宮體、宮頸、陰道、宮旁及盆腔、腹膜后、腹股溝淋巴引流區(qū)為靶區(qū)，95%處方劑量等劑量曲線包繞PTV靶區(qū)邊緣，考慮擺位誤差，將CTV外擴(kuò)6mm至PTV，DT5040cGy/28f。(GTV56以第一部分盆腔及腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為靶區(qū)，考慮擺位誤差，將CTV外擴(kuò)5mm至PTV56，DT5600cGy/28f。GTV60以第二部分盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為靶區(qū)，考慮擺位誤差，將CTV外擴(kuò)5mm至 PTV60，DT6020cGy/28F)。最后制定了后裝放療計(jì)劃：三維近距離治療600cGy x6f?；颊哒w治療過程順利，按照預(yù)定計(jì)劃完成放化療。
CT計(jì)劃病灶展示
TOMO計(jì)劃DVH圖
治療結(jié)果和隨訪
治療后復(fù)查腹盆腔CT示：結(jié)合臨床，宮頸癌治療后，腹盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。盆腔平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像示：宮頸癌治療后，宮頸體積不大，粘膜未見明顯異常;宮頸見多個(gè)小囊性信號(hào)，表現(xiàn)為長T1、長T2信號(hào)影，壓脂像呈略高信號(hào)，未見強(qiáng)化。雙側(cè)附件區(qū)略飽滿。膀胱充盈尚可，壁不厚。盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)?；颊咦园l(fā)病接受治療以來，神志清，精神可，睡眠飲食佳，二便正常，體重未見明顯改變。目前患者長期無瘤存活。
臨床難點(diǎn)
● 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要預(yù)后因素是臨床分期。除此之外，肌層浸潤深度以及細(xì)胞分化程度，受浸潤淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和組數(shù)越多，患者預(yù)后越差，治療難度越大;
●淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常沒有明顯的臨床癥狀，早期診斷較為困難，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往是宮頸癌復(fù)發(fā)的常見原因之一，治療后的復(fù)發(fā)率較高;
●巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞容易對(duì)治療藥物產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞容易通過淋巴管轉(zhuǎn)移至其他器官，如肺、肝等，進(jìn)一步惡化病情;
●化療結(jié)合體內(nèi)外放療對(duì)于宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者是一種有效的臨床治療方式，對(duì)于此類復(fù)雜的病例，TOMO由于其劑量雕刻的優(yōu)勢，可以更好的保護(hù)OARs，有效控制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。
TomoTherapy技術(shù)亮點(diǎn)
●TOMO可以實(shí)現(xiàn)360度全方位螺旋斷層掃描照射，對(duì)腫瘤部位進(jìn)行逐層雕刻照射，確保腫瘤區(qū)域劑量更加均勻，比起常規(guī)放療技術(shù)可以更好的避開正常組織;
●TOMO可以實(shí)現(xiàn)135cm的治療長度，在40× 135cm的范圍內(nèi)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)全身任何部位的腫瘤一次擺位即可完成治療，尤其是針對(duì)長、大、怪的復(fù)雜靶區(qū)，TOMO均可以輕松應(yīng)對(duì);
●TOMO可以利用超高速的二元?dú)鈩?dòng)光柵能夠?qū)崿F(xiàn)上萬子野的照射，具有高調(diào)制能力對(duì)廣泛轉(zhuǎn)移淋巴瘤進(jìn)行高適形度的“切削”照射，可以有效降低OARs高劑量區(qū)，最大程度地保護(hù)正常組織免受照射。
（來源：中核安科銳）
